Dr Gersh：这是一个大问题，而且出血风险很大。您能告诉我们一个风险大小的概念吗？三联治疗一年出血几率多大？

　　Dr McBane：丹麦等国家的一些大型队列研究已经对成千上万的患者进行了研究[1-2]。事实上，大量的数据评估了这一问题。总的来说，三联治疗导致大出血（无论如何定义大出血）的风险每年为10%-15%。与双重抗血小板治疗相比，三联治疗的大出血风险加倍，是单用阿司匹林、氯吡格雷或华法林大出血风险的3倍。简单地说，三联治疗的出血风险是双抗的2倍，是单抗的3倍。

　　Dr Gersh：这是一个需要记住的非常重要的规律，也是非常一个发人深省的数字。无论从哪个角度看，这些都是高风险患者，使用三联抗栓治疗有潜在的获益，但也有很大的风险。

　　Dr McBane：作为心血管医生，我们会尽我们所能来预防血栓，但必须记住，大出血可以是危及生命的事件。这是难题所在。

　　Dr Gersh：这似乎是一个悖论。对接受DES并发生过急性缺血事件（急性冠脉综合征）的患者，我们倾向于把重点放在预防缺血性事件复发上，而不会过多关注出血风险。

　　几年前Devereaux在加拿大进行了一项很好的研究，并发表在《BMJ》上[3]。Devereaux对医生和房颤患者进行了调查，询问最困扰他们的问题是什么。患者非常担心卒中，医生则非常担心出血，正是一个几乎相反的态度。对于急性冠脉综合征和药物洗脱支架，困扰我们的是晚期支架血栓形成。我们主要关注的是缺血事件，而对出血事件关注较少。

　　Dr McBane：你如何看待新一代支架？您认为这些新设备怎么样？支架内血栓形成风险如何？这些都是关键问题。

　　Dr Gersh：来自瑞士的Stephan Windecker等刚刚在《BMJ》发表了一项网络荟萃分析[4]。纳入了多个研究，共包括100,000多例患者。结果显示，第三代支架的支架内血栓形成发生率更低，事件发生率也较低。这是一项非常重要的荟萃分析。这对未来几年我们的双重和三重抗栓治疗的影响将是令人兴奋的。

　　WOEST试验：告别阿司匹林？

　　Dr Gersh：鉴于高出血风险，一些小型试验已经开始寻找替代方法。其中一项是WOEST试验[5]。能谈谈这项研究和你的想法吗？

　　Dr McBane：WOEST试验是很吸引人的，纳入约570例高风险患者，接受冠脉介入治疗，然后随机分配到三联治疗组或华法林+氯吡格雷双联治疗组。

　　你可能会猜到双联治疗的出血率会低于三联治疗，但最吸引人的是前者缺血事件没有更差，即双联治疗的患者缺血事件的发生率低于三联治疗，这与我们所认为的不符，但却令人兴奋。

　　Dr Gersh：这是一项假说生成研究。问题是，与指南相反，WOEST研究表明我们可以通过华法林和氯吡格雷治疗而摆脱三联抗栓治疗，但我们准备好在实践中这么做了吗？我们有这样的数据吗？正在进行的临床试验关注了这一点，使用了同类药物替卡格雷（Brilinta）。这个问题在不断变化。

　　然而，如果现在你有一个高危患者，你很担心，或者你的患者已经开始三联治疗，你怎么做？

　　Dr McBane：当然在这种情况下有理由考虑双重治疗。我做决策过程的一部分就是评估房颤风险，如果患者CHADS2评分或CHA2DS2-VASc评分较低，我可能考虑应用华法林或双联抗血小板治疗。如果患者CHADS2评分为1，并需要治疗，我可能会考虑停止抗凝一段时间。

　　我们的患者中许多CHADS2评分不是1分，或可能CHA2DS2-VASc评分较高，问题是这种情况下应该怎么做。

　　Dr Gersh：这些患者的CHA2DS2-VASc评分都不会是1，他们有冠心病以及其他危险因素。问题是WOEST研究虽然有趣，但是还不够，所有这种情况暂时证据不足。