阿司匹林在房颤治疗中的地位如何？

　　Dr Gersh：在我们谈新型口服抗凝血剂之前，我可以直接问您个问题吗？曾有人说，服用华法林患者发生出血的主要原因是用了阿司匹林，现在我们也有来自英国NICE指南的新数据，认为与冠心病不同，阿司匹林对房颤患者没有作用。您同意这一观点吗？

　　Dr McBane：关于阿司匹林的问题是不断变化的。几年前我们还会坚定地支持阿司匹林，但现在它似乎站不稳了。

　　Dr Gersh：我们只讨论房颤。

　　Dr McBane：如果只有房颤，而没有急性冠脉综合征或药物洗脱支架，阿哌沙班是一个很好的选择。例如，如果患者CHADS2评分或CHA2DS2-VASc评分较低，不确定是否使应该用华法林或阿司匹林，阿哌沙班是规则的改变者，它的优越性已经被AVERROES研究证明[6]，该药出血率非常低，与阿司匹林相当。CHADS2评分低的患者可能是这种新药最好的适用人群。你同意吗？

　　Dr Gersh：我是有利益冲突的，我一直在参与ARISTOTLE研究[7]。WOEST研究中华法林+氯吡格雷的用法是有前途的，但尚未经证实；它在临床上或许可以用于已经发生出血事件的患者，但我们需要更多的数据。

　　此外，双重抗血小板治疗的持续时间仍有待确定，三联治疗的时间也是如此。许多试验正在进行中。期望双重抗血小板治疗的时间越来越短，从而，三联治疗的时间也会减少。

　　NOAC与三联治疗

　　Dr Gersh：现在我们来谈NOAC——阿哌沙班、利伐沙班和达比加群。NOAC能否用于三连治疗？这方面还没有相关的研究。但这将是一个很好的试验——在双重抗血小板治疗（或氯吡格雷）加NOAC是否优于加华法林呢？

　　Dr McBane：目前还没有这样的研究。但是有包括APPRAISE-2[8]试验在内的假说形成研究。APPRAISE-2试验将高危冠心病患者随机分为阿哌沙班+双抗组或单纯双抗组。对缺血事件预后来说，APPRAISE-2是一项阴性研究。

　　Dr Gersh：是的，这一试验不得不提前终止。

　　Dr McBane：但是，如果看大出血发生率，阿哌沙班组发生率约有2%-2.5%。

　　Dr Gersh：但缺血性事件的发生率是高的。

　　Dr McBane：是的，这一点非常重要。然而，如果你关心的是出血，至少APPRAISE-2试验表明，如果推及房颤患者（这需要做一个研究，正如你所指出的），我们希望出血率很低。APPRAISE-2试验最精彩的部分是，阿哌沙班组剂量为5mg，一天2次。

　　Dr Gersh：APPRAISE试验对于控制复发性缺血事件是失败的。

　　Dr McBane： 与安慰剂相比，阿哌沙班没有改善预后（两组均有双重抗血小板治疗）。因此从缺血的立场上，这是一个阴性的试验，但从出血的立场是令人鼓舞的[注：在APPRAISE-2试验中，阿哌沙班组TIMI主要出血比安慰剂组显着增加]。

　　Dr Gersh：所以你认为房颤也许是一个我们可以尝试的领域？

　　Dr McBane：当然。

　　Dr Gersh：ATLAS试验[9]是一项关于利伐沙班的试验，房颤患者发生了多少缺血事件？

　　Dr McBane：是一个较低的数字。ATLAS试验也非常有趣。ATLAS试验与APPRAISE-2试验之间的差别是，ATLAS中利伐沙班的剂量不足以单独用于房颤患者。该试验用了一个小剂量——2.5mg和5mg。但是，对于已经使用抗血小板治疗的患者，也许2.5-5mg是合理的。

　　预测未来的抗凝治疗

　　Dr Gersh：这仍然是一个及其艰难的领域。对于三联治疗，NOAC相关的试验将非常有趣。在未来的两年时间内，对与急性冠脉综合征接受药物洗脱支架的患者和房颤的患者将会发生什么？

　　Dr McBane：我的预测是抗凝剂+抗血小板剂的双重治疗将是未来的模式。抗凝剂是华法林还是NOAC则还很难说，但我很担心它的出血风险。抗血小板聚集药将是氯吡格雷，或者至少是噻吩并吡啶类的药物。

　　Dr Gersh：再见了阿司匹林。接受新一代支架患者的抗血小板治疗时间可能会缩短吗？

　　Dr McBane：6个月。有人说甚至更少，但还要看证据。

　　Dr Gersh：这一领域需要对新型抗凝剂进行更多的研究。